白癜风的外科疗法
　　一、白癜风外科疗法的发展简史
　　长期以来，由于白癜风的病因不明，治疗手段有限，迫使人们企图从外科手术方面为白癜风的治疗另辟蹊径。很早就有人用手术切除方法治疗白癜风，但由于不能用于大面积的白斑治疗，且易感染，遗留疤痕，并易出现同形反应，而受到限制。50年代，人们开始探讨用皮肤移植方法治疗白癜风，1942年Lewin和Peck用皮肤移植法在豚鼠身上试验成功。1974年Haxthausen 用皮肤移植法治疗3例白癜风患者，其中一例获得成功。60 年代Behl 等用薄层皮片移植治疗白癜风，取到一定的疗效，并加以推广。1946 年Kiistala 首次报告用负压吸疱自体表皮移植治疗白癜风等色素性皮肤病，成活率较高，80 年代后中国医科大学等试用该法，取得了较好的疗效。并由此在国内得到了进一步的推广。
　　体外培养人黑素细胞，是人们十分关注的一项研究课题。从60 年代始，国外就有学者致力于黑素细胞体外培养的研究。1982 年，Eisinger和Marko在体外大量培养黑素细胞获得成功。1987 年美国耶鲁大学皮肤科Lerner 采用体外培养黑素细胞进行自体移植，成功地治疗了一例斑驳病与两例稳定期的白癜风患者，Falabell等随后亦对三例其它疗法无效的白癜风患者通过黑素细胞培养移植也取得了满意的疗效。Lerner 等目前又在对白癜风患者进行大量治疗实验，国内亦有少数单位正在从事这项课题的研究。
　　综上所述，白癜风的外科治疗，从早期的手术切除白斑，到全层皮肤、薄片移植、表皮移植，最后发展到黑素细胞培养移植，取得了重大的进展。外科手术，逐渐成为治疗白癜风的一种可供选择的有效方法。其中尤其是自体表皮移植，已渐趋成熟，成为目前治疗白癜风病的一种确实可靠的有效方法，在国内外得到了充分肯定。
　　二、常用的方法
　　目前，临床上常用的有效方法主要有以下几种：
　　1.薄片移植：供、受区均用手术刀或皮刀切取，效果尚好，但易遗留瘢痕或同形反应，一般多不采用。
　　2.钻孔移植：又称自体微移植。在正常皮肤和皮损部均用1~2mm的钻孔器取皮，将皮损处皮片去除，将正常皮肤皮片移植于皮损钻孔处，每隔4~5mm 一处，外用少许抗菌素，适当加压包扎，15 天后除去敷料，色素再生和扩展见于移植后4~6周。本法的优点为简单、易于操作，无需特殊设备。但由于移植片不一定仍保留在完美的位置，愈后皮片略高于皮面，故皮肤表面可能出现卵石样或鲨革样外观。尤以面部、颈部的卵石样皮肤难以为患者接受。我们曾为一位在某医疗机构做过钻孔移植的病人行自体表皮移植术，但术后卵石样皮肤仍不能改变。本法其实为自体全层皮片移植微型化。
　　3.小片移植：取4mm 直径的共皮片等分成4块，受区消毒和麻醉后用11号刀片作2~3mm戳口，间隔3~4mm，小皮片插入并适当加压包扎。是钻孔移植的一种变型。皮片易成活，4~6周开始再生色素。卵石样外观不甚明显。但每次作50~100片移植，耗时数小时；中等大小的脱色区一般需行数次移植术。
　　4.自体表皮移植：正常皮肤（供区）和白斑部位（受区）均用负压吸引成疱，弃除受区脱色的疱皮，将供区带有黑素细胞的水疱表皮，覆盖于受皮区，供区和受区均用凡士林纱布覆盖。一周后移植的黑素细胞成活，两周左右产生色素沉着。此法目前比较成熟，治疗白癜风可靠有效，后面我们将专题予以讨论。
　　5.自体表皮培养移植：将离体的正常自体表皮用胰蛋白酶作用后形成单细胞悬液，随后行角朊细胞和黑素细胞混合培养，产生复合的皮肤代用品。受皮区用吸引、冷冻或皮肤磨削法去除表皮，将培养的表皮贴于其上，适当加压包扎，一般3~6个月后受皮区色泽与周围一致。
　　6.自体黑素细胞移植：取病人健康皮肤，将表皮与真皮分离后，再把表皮内的黑素细胞从角朊细胞中分离出来。在人工培养基中单独进行培养，达到一定浓度后，将黑素细胞悬液注入到用负压吸引或液氮冷冻法使白斑皮损发生的水疱中，也可将黑素细胞悬液滴于用皮肤磨削法使白斑形成的擦烂创面上，纱布敷料包扎固定，卧床4~5小时以减少移植处移动。本法适用于各型稳定期白癜风患者，是一种较为理想的方法。但本法尚处于实验阶段，要求条件高，费用昂贵，且黑素细胞在体外培养时，培养基中需加入TPA（一种强促癌因子），这样的黑素细胞对人体是否安全？黑素细胞培养后有无变化？远期效果如何？都有待于进一步研究。
　　以上 6 个方面，前三种方法基本属于皮肤移植的范畴，而后三者，大致属于黑素细胞移植的范畴。需要指出的是，这些方法，仅适用于白癜风稳定期，对于进展期病人无效。由于目前临床应用较多的是自体表皮移植，所以，我们下面就这一方法做一较为详细的介绍。
　　三、自体表皮移植
　　这一方法，亦属于黑素细胞的范畴，因为移植的目的和事实上移植成活在白斑上的，仅是基底层的黑素细胞和角朊细胞，其余的表皮各层细胞在术后拆除敷料后，很快就会自行脱落，它们在移植时仅起到载体的作用。因此，自体表皮移植与黑素细胞混合培养移植大致相似，然而自体表皮移植更安全，更经济，疗效更肯定。就目前来说，更可行一些。
　　1.手术方法
　　这一手术的基本方法是把取自患者自体正常健康皮肤（供区）的表皮移植到黑素细胞缺失的白斑部位（受区）。手术步骤如下：
　　⑴供区和受区常规备皮消毒，
　　⑵受区和供区采用液氮冷冻或负压吸引方法使之形成水疱。（早期亦有人用长波紫外线照射法）液氮冷冻常在术前两天施行，而负压吸引则可在 1 ~ 3 小时内形成饱满规整的水疱。为了缩短水疱形成的时间，有人采取加温负压吸疱法，加温的方法有白炽灯侧照、暖水袋或电热毯加热、电脑控制带有加温装置的表皮分离仪。受区也可采用皮肤磨削术的方法，即用皮肤磨削机或牙科台钻带动不锈钢齿轮，高速旋转，擦掉表皮至适当的深度。目前多数医院对供、受区均采取负压吸疱法。我院主要采用供区负压吸疱、受区皮肤磨削方法。
　　⑶将受区水疱剪除弃去，取供区水疱疱壁覆盖于白斑皮损创面上。
　　⑷受、供区均覆盖凡士林油纱条，敷料包扎固定。
　　⑸术后7天拆除敷料。
　　2.适应症
　　⑴病情处于稳定期，各种疗法无效者。
　　⑵无疤痕体质者。
　　⑶暴露部位，患者求治心切者。
　　3.禁忌症
　　⑴进展期患者。
　　⑵疤痕体质者。
　　⑶白斑部位皮肤肥厚、萎缩或外用药刺激呈急性皮炎或局部感染者。
　　4.术后疗效观察
　　一般在手术 7 天拆除敷料后受区皮片成活良好，与正常肤色接近。1 ~ 5 天内，皮片边缘剥离翘起，逐渐脱落，局部轻度潮红， 10 天左右潮红逐渐消退，出现淡灰色或灰褐色色素沉着斑，逐渐加深。一个月后随着色素细胞的增殖，向外周移行，色素沉着斑片扩大，相互间的缝隙逐渐缩小。供皮区表皮去掉后会不会变白呢？这是很多患者术前担心的问题。事实上不会的，供区创面由毛囊、汗腺导管的色素细胞增殖，向外移行扩散，而使皮肤恢复正常肤色。
　　5.术后不良反应
　　比较普遍的是术后供、受区色素沉着深于正常皮肤。不同部位的色素沉着反应不同。一般眼眶周围术后与正常皮肤几乎无差异。额部、颈部位、躯干部较正常肤色略深，程度因人而异，颧部、男同志的手背和小腿部的色素沉着较重，一般需半年至一年甚至更长的时间方可恢复正常。患者术后减少日晒可减轻色素沉着过度反应。除此以外，部分患者术后对胶布过敏，局部瘙痒红肿。个别患者保护不当或术中操作不严格，导致感染而留疤痕。但一般只要严格无菌操作技术，术后患者谨慎保护敷料，免受污染，是完全可以避免感染的。
　　6.影响移植效果的原因
　　⑴进展期患者术后无效，或色素沉着不均匀，呈地图状，亦可由于同形反应而致白斑扩大，甚至供皮区也变白。因而，医生应严格掌握手术适应症，患者亦应如实反映病情，遵从医生的意见，否则，欲速而不达，反而弄巧成拙。
　　⑵采用液氮冷冻法，对黑素细胞以及创面真皮组织不同的损伤可影响手术后的效果。
　　⑶移植手术中，不慎将皮片翻贴在受区创面上，术后拆除敷料时即呈黑褐色坏死状。
　　⑷采用皮肤磨削术时，深浅掌握不当，或磨头在一个部位停留时间过长，高速旋转的磨头发热烫伤皮肤组织，这种情况一般呈点状、局限性白斑。
　　⑸眼、口周、关节活动部位，保护不当，致使皮片壅动、错位。此类患者术后应保持恰当的体位，尽量减少活动。　　⑹下肢、小腿部组织液回流不畅，局部渗液过多，致使皮片悬浮，不能在受区创面的着床植入。部分病人因渗液结痂，影响痂下皮肤的愈合还可能遗留疤痕。因此，患者术后应尽可能抬高患肢，减少走动。
　　⑺男同志手指部疗效不好的原因有四：一是手指皮肤厚而坚韧，术前不易起疱，或磨削时间过长，局部组织损伤程度较重；二是末稍循环差，加之包扎敷料的压迫，组织血供不良，细胞缺血缺氧；三是组织液回流不畅，渗液结痂，影响细胞的成活；四是手关节活动部位，皮片壅动、错位。
　　⑻术后感染。
　　综上，影响术后效果的因素可概括为四个方面，即手术医师的手术熟练程度和手术经验；皮损部位的各种不同状况；患者术后的保护情况；不同手术方法对组织细胞的影响。
　　需要说明的是，目前国内有不同厂家生产的表皮分离仪，分别冠以不同的名称，但基本的功能都是利用负压的原理，分离表皮和真皮，通过组织液的压力而形成水疱，从而制备供应移植所用的皮片，这只是移植手术的一个步骤而已。而最重要的移植过程是通过手术医师的手工操作完成的。因此，移植手术的成败，关键在于医师的经验和方法，并不取决于所用的仪器。
　　⒎自体表皮移植治疗白癜风的原理
　　白癜风的主要病理变化是表皮的黑素细胞破坏，自体表皮移植是将患者健康皮肤的带有正常黑素细胞的表皮移植到白斑部位，以补充白斑部位缺损的黑素细胞。那么，黑素细胞存在于表皮的什么部位呢？我们知道，表皮由内向外依次分为五层，即基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。黑素细胞位于表皮内侧深层的基底层。基底层仅由一层细胞所构成，主要细胞成份为基底细胞（基底层的角朊细胞），黑素细胞和基底细胞的比例大约为1：10。
　　在表皮的下方为真皮。表皮和真皮之间借基底膜带相连接。基底膜带内外向内有 4 层结构：⑴胞膜层：约 8nm 厚，即基底细胞真皮侧的细胞膜；⑵透明层：为厚约 35 ~ 40nm 的电子透明带；⑶致密层：为厚约 35 ~ 45nm 的电子致密带；⑷致密层下区：与真皮无明显界限。致密层和致密层下区是很难分离的，和致密层相比，电子密度低的透明层是基底膜带的薄弱区，当基底膜带受到侵扰和由于热、冰冻、抽吸水疱、胰蛋白水解或蛋白酶激活时，表皮和真皮可在透明层发生分离。自体表皮移植即是利用负压的物理作用，使表皮和真皮在透明层分离，其缝隙由组织液填充而形成水疱。由于黑素细胞所存在的基底层位于基底膜带的外侧，故在分离后留在了裂隙的外侧，水疱疱壁的内侧面，从而使疱壁正好保存了完整的表皮结构，当我们把疱壁以内侧面向下贴附在白斑皮损的创面上，黑素细胞即与基底细胞一同粘附在创面，3天左右，创面渗出减少，黑素细胞与基底角朊细胞在创面着床植入，逐渐与皮损区的真皮连成一体，并接受来自真皮组织液的营养供给，从而恢复其生理功能，并继续分裂增殖。由于供区和受区都是自身的组织细胞，所以不会发生移植排斥反应。而黑素细胞连同原部位的角朊细胞一同植入白斑区，更有利于移植后黑素细胞的生长，增殖和代谢。
　　⒏解答几个问题：
　　⑴移植治疗是否治标不治本？
　　许多患者这样问。这里首先要明确，手术移植仅适用于白癜风的“稳定期”。在稳定期，导致白斑损害的内在机制也就是所谓的“本”已经不存在或者说暂时不存在了。但“本”已去并不意味着“标”会自除。此时，用表皮细胞移植去其“标”，在短期内使白斑消失，应该说是一种省时、省力、省钱、简捷有效的方法。
　　⑵移植后会不会再复发？
　　几乎多数病人都会提出这个问题。这里有一个概念问题，究竟是指原皮损的复发，还是白癜风“病”的复发？一般来说，当白斑消失后，多数人不会在原部位复发。就我们所做过的三千多份病历资料来看，仅有少数病人在移植后不久白斑复现，这种情况多数属于病情原本就不稳定所致。亦有少数稳定期病人移植后数年，在原白斑移植后恢复正常肤色的周边出现环状或半环状白斑，但移植后色素沉着区域却没有变白。这是一个值得探讨的现象。
　　白癜风治愈后，可以终生不再复发，也可能在某个时期，“病”又复发，这取决于机体的内外环境变化。所谓“稳定期”，是相对的。当机体受到某种内外环境因素的诱发作用后，可能又有白斑出现，病情又处于活动期，但新发白斑一般不是在原部位出现。事实上，临床各科大多数疾病都不可能“根治”，重要的是患者应尽可能避免诱发因素，防止疾病复发。如果复发，白斑初现时，及时正确地予以治疗，一般会很快得到控制，不致于“泛滥成灾”。
　　⑶自体表皮移植的痊愈率是多少？如果排除进展期患者保护不当的因素，自体表皮移植是非常可靠的，一般不会失败的。
　　以上是三个带有普遍性的共性问题，此外，也有不少患者根据自己的不同情况，提出一些个性的问题，如：能不能做大面积的移植？白斑消失后是点状的，还是均匀的？眼睛、口唇、手部的白斑能否做移植？移植后色素沉着是不是很重？提出这些问题，多数是对黑素细胞移植有所了解的同志。
　　的确，目前国内外表皮细胞移植，还仅限于一些小面积、平坦部位，移植后局部呈点状的色素沉着，有待于色素沉着逐渐地扩大，进而使白斑消失，但色素沉着斑的扩大是有限度的，相当一部分患者，不能完全将白斑覆盖。面积较大的白斑，则需进行多次移植，恢复的颜色不均匀。同时在供区和受区都有可能出现色素沉着过度现象需较长时间方可消退，所有这些，都有待于今后不断地探索，不断地改进。
　　我院从1994年始开展黑素细胞移植治疗，在吸取国内外同行经验的基础上，对仪器设备、移植方法、麻醉药物等做了适当的改进，目前最大面积一次能消除100cm2左右的白斑，并可以使白斑一次性完全消失不留网状白斑。对于一些毛发部位、手部、眼部、口鼻、外耳道、乳头、脐窝、外阴等特殊部位，通过改进手术方法，也取得了较为满意的效果。对于供皮区，配合应用中药软膏，可以减轻色素沉着的程度，缩短过度的色素沉着斑消退时间，但术后仍会有较轻的色素沉着。对于个别患者受区过度的色素沉着现象，仍未找到有效的对策，尚需进一步探索。