白癜风的西医非手术疗法
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　山西中医学院白癜风研究所　　阴孟凡
第一节　　　概　说
　　　　 治疗现状　　　　　治疗目的　　
　　　　 治疗原则　　　　　色素恢复规律
　　　 　疗效判断标准　　　影响疗效的因素
　　一、治疗现状
　　白癜风是一种容易诊断而难于治疗的皮肤病。由于其发病机理复杂，各种因素又互相影响，互为因果，给治疗带来很大的困难。可以说，迄今为止国内外尚无医治白癜风的特效药，更不存在一种能够通用于各种病型、且能"根治白癜风"，确保"永不复发"的特效药。现代医学治疗白癜风的方法很多，药物的种类也很多，每一种方法和药物都可能对部分病例有一定的疗效，但不能对多数病人都有明显疗效。总的来说，由于病因病机不明，个体差异显著，治疗上很难做到"有的放矢"，多数疗法和药物都带有盲目性、经验性和探索性，既使有某种药物对某些病例有效，也存在着疗程长，治愈率不高的缺陷，因此，临床上，常常采用综合疗法，数种药物合用，或经过一段时间试治，根据疗效不断更改治疗方案，调整治疗药物，方可提高疗效。在我国由于有中医药这一传统疗法，使白癜风治疗方法的选择余地更大，治愈率相对提高。
　　由于对白癜风的认识不足，加之部分庸医虚假广告的误导，一些患者就医时常向医生提出"包治"，"保治"，"根治"，"保证治愈"，"保证不复发"的要求，有些患者询问多长时间见效，多长时间痊愈，要医生做出承诺，应该说，患者的心情是可以理解的，但这些提法都是不科学、不切合实际的。
　　但这并不是说，白癜风是"不治之症"。事实上，绝大多数初发病人，经过恰当的、规范化的治疗，一般均能痊愈，有的可能仅在10多天或一个月左右即可使白斑消失，如果病程较长，但面积不大者，经综合治疗，并能根据病情和疗效及时调整治疗药物或治疗手段，多数病人也可治愈，如果面积较大，且病程又长者，治疗的难度则相应加大，治愈率也相应的下降。
　　因此，对白癜风的治疗，既不能过于乐观，要求过高，又不能过于悲观，放弃治疗，毕竟治愈的病人大有人在，尤其是初发病者，尽可能做到早期发现，早期治疗，则是相当的重要的。
　　鉴于此，本文将对目前国内外应用于临床的各种疗法、药物的作用原理、用法及疗效评价给予尽可能详细的介绍。
　　二、治疗目的
　　 白癜风的临床表现为皮肤色素减退或脱失，出现色素减退斑或脱失斑，皮肤病理学改变为黑色素细胞（MC）被破坏，皮损区MC明显减少可消失。
　　治疗的目的在于，消除白斑，恢复皮肤的正常形态和功能，从而改善患者的容貌，解除病人的心理负担和精神痛苦。
　　㈠　通过逆转白斑处黑素细胞的进行性丢失，或给予局部异常的黑素细胞再生黑素的能力，或刺激黑素细胞的形成，促进其发育、再生以产生较多的黑素，或使皮损之外的黑素细胞向皮损区内移行，使之逐渐形成正常的肤色及功能；
　　㈡　控制及阻止引起本病的病理机制的进行，调整免疫及神经内分泌使之恢复协调平衡，使皮损不再继续扩展；
　　㈢　使皮肤周围色素区变浅，边缘模糊，不易分辨。
　　 三、治疗原则
　　㈠早期治疗的原则：
　　大量的实践证明，在白癜风的初发期，治疗是比较容易的。初发1～2个月的白斑，往往在治疗半个月至两个月内，可以完全消失。这是因为初发的白斑，皮损内尚存有未完全破坏的黑素细胞，我们称之?quot;不完全性白斑"，此时及早治疗，可望于白斑皮肤基底层的黑素细胞修复、分裂增殖，分泌黑素、并经树枝状突起输送到表皮各层，达到最佳的治疗效果。同时，初发白斑，面积较小，周围正常皮肤的黑素细胞可向白斑区移行，亦有助于白斑迅速消失，缩短疗程。而病程超过一年，疗程则相应的延长，病程数年甚至数十年者，由于白斑内表皮基底层的黑素细胞完全破坏，甚至毛囊内的黑素细胞亦完全消失，治疗就相当困难了。因此，早期诊断，早期治疗，是治疗白癜风病的一个重要原则。
　　需要指出的是，白癜风的初发皮损往往为点状、小片状的减色斑，境界模糊，隐约可见，与正常皮肤不易区分，易被误诊为白色糠疹或汗斑等，由于失治、误治、给患者带来终生痛苦。相反亦有由于面部白色糠疹，无色素痣，贫血痣等被误诊为白癜风而长期治疗不效，给患者带来沉重的经济负担和精神压力，这样的例子在临床上屡见不鲜。这是皮肤科门诊医师应当引起高度重视的问题。
　　㈡综合治疗的原则：
　　由于白癜风的发病因素是复杂的、多方面的，各种因素又相互影响，互为因果，其具体机制又尚未完全明了。因此，任何单一的治疗方法或单种药物的作用，往往是有限的，且疗程较长，痊愈率很低。因此，至少在现阶段，治疗白癜风应坚持综合治疗。例如阶段型白癜风，既要考虑神经化学因素，又要考虑其可能引发免疫紊乱的因素，制定系统的、综合的治疗方案，对于提高疗效，提高痊愈率是很有必要的。
　　在我国，几千年来的中医药实践积累了丰富的治疗白癜风的经验和方药，如能中西医结合，毫无疑问，要比单纯用西药效果更好。因此，我们强调坚持综合治疗，即内服、外用相结合，中西医相结合、药物和理疗或其它疗法相结合。
　　㈢分期治疗的原则：
　　白癜风在病程上可分为静止期和进行期。治疗中，切不可不辨病期，乱涂外用。白癜风的进行期，应以内治为主，调整机体的免疫功能、神经内分泌功能，有其它系统疾病者，如甲状腺病、糖尿病、肝病等，应同时予以治疗。进行期，切不可选择强烈的日光照射或紫外线，以免加重黑素细胞的负荷，增加黑素代谢的毒性产物，加剧黑素细胞的自身破坏。同时，亦不可外涂作用强烈的刺激性药物，如5－氟脲嘧啶、氮芥、补骨脂等，以免产生局部刺激反应，损伤黑素细胞，加重免疫紊乱，而致白斑扩大、扩散。稳定期白斑，尤其是小面积的稳定期白斑，方可考虑以外用药为主，同时配合光疗。中医认为初发白斑为风邪阻络，治疗以袪风为主；损害日久，气血失调、瘀血阻滞，络脉不通，所谓久病入络，治以活血化瘀，理气通络；久病，肝肾不足，精血亏损，所?quot;久病及肾"，治以滋肝补肾、益精养血，这种辩证思想在白癜风的治疗中，亦有很好的借鉴和指导意义。
　　㈣规范治疗的原则：
　　白癜风病因的复杂性，及色素代谢的生理、病理特点，决定了其疗程一般均较长的特点。一种疗法或药物，常在治疗一个月，二个月，甚至三个月或更长时间后方可出现疗效，对于这一点，临床医师和患者都应该有充分的思想准备，一要坚持长期治疗，尤其是病程较长的病例，不可能在短时间内痊愈，一般以三个月为一疗程，疗程结束后，根据治疗效果，方可考虑调整治疗方案。许多患者求治心切，治疗一二个月，不见效果，就更换医院或治疗方法，结果多处转诊，均不见疗效，且延误了治疗的最佳时期，甚至导致病情发展，出现大面积泛发型白癜风。
　　二要避免治疗中断。许多患者，在病初对白癜风缺乏正确的认识，治疗一、二个月未见明显疗效，以为白癜风属于不治之症，失去信心而中断治疗。亦有因工作繁忙，或出差期间治疗不便而中断治疗；亦有因经济困难，加之对小片白斑未引起足够的重视，中断治疗，重新治疗时，增加了治疗的难度和疗程的长度，医疗费成倍增加，却难以收到理想效果。
　　㈤安全治疗的原则：
　　白癜风的疗程普遍较长，长期用药，容易产生药物毒性蓄积及副作用的出现。尤其是一些免疫抑制剂、激素及有毒性的中草药，应避免使用。婴幼儿肝脏发育尚不健全，慢性肝病、肝功能不全者，对于有可能引起肝脏损害的药，亦应慎用，或定期检查肝功能。应当说明，药物引起的肝功能损害，一般在及时停药后可自行恢复，患者无须过度紧张。部分药物可能引起胃肠道消化机能障碍，医师处方时，应采取相应的措施，避免出现或减轻消化道症状。应当指出，对于初发的小面积的白斑，通过普通药物的治疗，一般均能很快控制病情发展，切不可随意滥用皮质类固醇激素，以损害患者的健康。但是，目前临床上滥皮质激素的现象却是很普遍的，这是一种不负责任的态度。
　　 四、色素的恢复规律
　　 白癜风的病理变化主要表现为皮损的黑素细胞数目减少或消失。治疗的主要目的是促进黑素细胞的生成、增殖和移行。治疗中白斑区黑素细胞的来源有三：
　　①白斑周围正常皮肤的黑素细胞向白斑区内移行；
　　②白斑中毛囊外根鞘的黑素细胞活化、增殖，向表皮移行；
　　③白斑皮肤基底层残存的黑素细胞增殖和移行。白斑区色素恢复常呈现以下几方面的规律：
　　⒈红斑反应型：由于药物的作用，毛细血管扩张充血，白斑区潮红。这是白斑区色素恢复必要的基础。微痒或剧痒常是出现反应的前奏。
　　⒉均匀沉着型：治疗后整个白斑出现均匀的色素沉着，由白色逐渐转淡褐色直至恢复正常皮肤。此型一般见于初发不久的小面积的不完全性白斑。常在治疗后2周至2个月内白斑消失。
　　⒊色素岛型：可有中心型、边缘型和混合型：
　　①中心型：白斑区域内出现毛囊性色素点，初现时针头大小，渐至粟粒、绿豆大小，个别可扩大至豌豆大小，数目亦逐渐增多，互相融合成片，在这个过程中毛囊性色素岛及相互融合而成的色素沉着斑片，与其间的白斑境界清楚，泾渭分明，呈网状间杂存在，最后完全覆盖白斑，直至白斑消失；小腹部的大面积白斑，由于毛囊分布稀疏，黑素细胞的活性差，黑素代谢不活跃，形成的色素岛稀疏，难以持续扩大，最终形成麻雀卵样外观，不能完全恢复正常肤色。
　　②边缘型：在白斑边缘的正常皮肤处出现毛囊性色素岛，初始如针头大，逐渐增多扩大，使白斑的边缘呈锯齿状。色素点继续增多扩大，互相融合，白斑的边缘呈波浪状向中心移行，但白斑边缘各处的色素沉着扩大移行速度不一，使白斑呈不规则的地图状，最终白斑消失。
　　③混合型：中心型色素岛与边缘型色素点同时或先后出现，此型反应往往提示疗效满意。
　　⒋色素环型：在白斑的边缘、正常皮肤的内侧缘出现一个巧克力色的环状色素带，由外向里逐渐浅淡，提示色素沉着由外向里移行扩散，然后呈蟹足状向白斑中心方向呈匐行性移动，逐渐扩大，覆盖白斑，直至痊愈。此型反应提示白斑区域内黑素细胞破坏程度严重，或黑素细胞完全消失，一般疗程长，效果差。
　　五、疗效判定标准
　　根据全国色素病学组1994年制定的疗效标准（草案）分为：
　　痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；
　　显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积的50%以上；
　　有效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积的10－50%；
　　无效：白斑无变化或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积的10%以下。
　　国内亦有学者提出治疗过程中、治疗结束后和远期疗效观察的三级疗效判定标准，即：
　　⒈治疗过程中的疗效判定：可分为有效和无效两种，一般在连续治疗30天左右进行判定。判定时主要观察皮损的范围是否扩大或　　　缩小，有没有新发皮损，皮损中央或周围有没有出现色素岛或色素带，皮损颜色是否有改变等。
　　　有效：进行期患者皮损不再扩大，无新发皮损，或皮损中央出现色素岛或皮损周围出现色素带。
　　　无效：经一个月左右的治疗，皮损颜色、面积无改善或继续发展者。
　　⒉治疗结束后的疗效判定，可分为痊愈、显效、有效、无效四级。
　　　痊愈：白斑部位色素完全沉着，与周围肤色基本一致。
　　　显效：白斑有50%以上色素沉着（指总面积）。
　　　有效：白斑色素恢复在10－50%之间者。
　　　无效：白斑色素无改变或色素恢复不足10%者。
　　⒊远期疗效判定：一般在治疗结束后两年或两年以上，进行追访观察原治愈和显效病例，调查复发原因，观察复发后的皮损状况。
　　　轻复发：复发后的皮损小于原皮损的50%；
　　　复发：复发后的皮损面积与治疗前大致相当或加重。
　　　这种三级疗效判定标准，从治疗中，治疗后和远期三个阶段判定疗效，对治疗进行总体效果评价，无疑更具体、更周详。但如果要做为对某种药物或疗法进行效果评价，亦有欠妥之处。
　　　首先，同一种药物或疗法的治疗效果常因初发与复发，病程的长短，面积的大小，分布的部位，患者年龄的大小以及环境诱发因素不同而有很大的差异。因此，疗效分析的结果实际上与病例选择有很大的关系。其次，一些病程长，或分布在遮蔽、摩擦、压迫部位的白斑，常在治疗2－3个月甚至更长的时间后才可显效，如以服药一个月未见疗效即判定该药无效、未免有失之于草率之嫌。第三，白癜风的复发与否，更多地是受内外环境因素的影响，与诱发因素有关，往往与既往治疗用药无大关系。
　　　我们认为，治疗中疗效的判断应在一个疗程（三个月）之后进行，一般有下列情况之一者，均可视为有效：
　　　①白斑的边缘由模糊不清转为清晰，周围出现色素加深现象；
　　　②白斑边缘或中央出现毛囊性色素岛，自针头至粟粒、绿豆大小，逐渐变大、增多；
　　　③白斑边缘逐渐呈锯齿状或波浪状不规则地向内收缩；
　　　④白斑边缘向内出现均匀的色素带并向中心延伸。此时，应抓紧时间继续治疗，以求取得最佳疗效。
　　六、影响疗效的因素：
　　白癜风的临床治疗效果，个体差异很大，即使同一个体，在不同时期，不同部位的疗效亦有显著的差异。
　　常见的影响疗效的因素有：
　　⒈黑素细胞的分布数量，活跃程度。如面部的黑素细胞分布密度大，活性强，黑素代谢旺盛，所以治疗效果好，疗程短。尤其是初发病例，白斑往往在很短的时间内消退。而小腹部的黑素细胞分布数量少、活性低、治疗效果差，疗程长。全身表皮基底层有2万亿左右个黑素细胞，分布在人体不同部位的数目不同，在阴部包皮最多，约2400个/cm2 ,头皮2000个/cm2，躯干部位密度最小，约900个/cm2，其他皮肤部位约为1000个/cm2左右，不同部位活动性表皮黑素单位数目的显著差异构成着人体不同部位的肤色差异，也影响着人体不同部位白癜风的治疗效果。
　　⒉毛囊分布的疏密
　　多巴－甲苯胺蓝复合染色证实正常皮肤（包括毛囊外根鞘上部）的黑素细胞是一种有功能的黑素细胞，能合成黑素。而在毛囊外根鞘中下部还存在一种无活性黑素细胞，不能合成黑素，当受到某些刺激或者生理需要时，它能转变成有功能的黑素细胞而产生黑素。有作者认为白癜风病虽然表皮的黑素细胞消失，但却不累及毛囊外根鞘中下部无活性黑素细胞。实验证明，白癜风皮损区毛囊外根鞘中、下部的无活性黑素细胞依然存在，其数量和功能与正常皮肤相似。因此，治疗时，药物或紫外线等疗法可能通过刺激这些细胞发生分裂、增 殖，成为有功能的黑素细胞，并逐渐向毛囊口和毛孔周围皮肤移行，并以此为中心，逐渐色素恢复。同时，药物通过毛囊口（毛孔）要比通过表皮角质层更容易，药物在毛囊壁的渗透也要比在角质层的渗透更容易。
　　在白癜风色素恢复早期，表皮和毛囊口还没有黑素细胞出现，但此时毛囊外根鞘表面已可见多数多巴弱阳性黑素细胞，这些细胞多巴染色淡，分枝不明显。随着时间的延长，毛囊口及其周围皮肤的黑素细胞增多，临床上可见以毛囊为中心的"色素岛"，这些色素岛不断增多扩大，互相融合，最后完全覆盖白斑而使白斑得以消失。由此可见，白癜风患者，尤其是大面积的白斑损害，恢复时黑素细胞主要来源于毛囊外根鞘中、下部的无功能黑素细胞。因而有学者提出毛囊是黑素细胞贮库的观点。
　　然而。毛发的密度随性别、年龄、个体和部位而异。正常成年人不同部位每平方厘米皮肤表面的毛囊数为：面额部770、颊（男子）770、颊（女子）730、前臂100、股55、腹部40。成年男子估计有500万个毛囊，其中100万在头部，约10万个在头皮部，前额和颊部毛囊的密度为躯干和四肢的4-6倍。这也是白癜风面部疗效最好，小腹部疗效最差的主要原因之一。临床常见同一患者个体，同时用同一个治疗方案，面部白斑在1－2个月内很快消失，而躯干部白斑继续治疗数月，仍无任何疗效。可见，不同部位白斑的治疗效果，差异是很大的。
　　据此，我们可以得出如下结论：
　　①凡毛囊密布的部位，白斑易恢复，治疗效果好。而毛囊稀疏的部位，白斑恢复慢，治疗效果差。临床上小腹部白斑的色素岛，间隔距离大，即使色素岛增大至豌豆大小，但仍不能完全覆盖白斑，最终形成麻雀卵样外观。虽然从治疗学的角度讲，效果已经比较好了，或者说已经接近于临床痊愈了，但从美容视觉感受上讲，与白斑无大差异，甚至还不如治疗前的白斑在视觉感受上更易于接受。
　　②有些部位虽有毛发，但都是终毛，色素浅，黑素细胞少，治疗效果也差。甚至长年治疗而无效。而毛囊发达的有毛部位，治疗效果要好些。
　　③如果白斑区的毛发已变白，这表明在白癜风进展过程中，毛囊中的黑素细胞储库破坏了或被耗尽，故治疗效果差。
　　④无毛皮肤如：指尖、唇红、乳头、龟头等部位的白斑，一般采用药物治疗是无效的。
　　所幸的是，对于分布在毛发稀疏、毛囊不发达、毛发变白以及无毛区这些治疗效果差、甚至无效的白斑，采用黑素细胞移植方法治疗，其效果与有毛皮肤部位白斑的移植效果是一样的，这对白癜风患者来说，是一个很大的希望和安慰。但同时也提示我们对于上述部位的白斑，不必做太长时间的药物治疗，
否则，劳而无功，反给患者带来很大的精神痛苦和经济负担。
　　⒊皮肤光照量的影响因素
　　适量的接受日光中紫外线的照射，可使酪氨酸酶活性增强，黑素细胞体积变大，数目增多，黑素化增强，黑素形成增加，黑素体向树突移动加快，在正常人，可导致皮肤色素沉着，对于白癜风病人，有利于白斑的缩小恢复。但过度的日光照射，又可能加重黑素细胞的负荷，使黑素代谢的毒性中间产物增多，而导致黑素细胞自身毒性损害，诱发或加重白癜风。因此，夏季，日光中的紫外线增强既　　是白癜风复发、加重的季节，但同时，又是白癜风病人治疗易于恢复甚至不治自愈的季节。
同时，人类长期进化的结果，受光较多的部位如面部、颈后、腰、背、四肢伸侧又较受光较少的部位如颈前、胸腹、四肢屈侧的黑素细胞密度大，黑素细胞的活化程度高，毛囊的数目多而毛球发达。从白癜风的治疗角度讲，前者较后者效果为好。因此，在治疗过程中，对于胸腹等遮蔽部位，适当地照射日光或紫外线，有助于提高治疗效果。
　　⒋病程的长短
　　一般来说，病程短者，易治，病程长者难治。病程短者，白斑区域内黑素细胞尚未完全破坏，毛囊部位尚存有无活性黑素，而病程长者，白斑部位的黑素细胞完全破坏，仅靠毛囊中、下部的无功能无活性的黑素细胞增殖，治疗相比较困难，如病情发展到毛发均变白，治疗就非常困难，甚至是无效的。因此坚持早期诊断，早期治疗，是患者和医生均需要重视的一个问题。
　　⒌面积的大小
　　面积大者，难治，面积小者，易治。白斑面积的大小，同样与皮肤内黑素细胞的破坏程度有关，同时，也在一定程度上反映出机体内环境失衡的状态。另外，小面积损害，白斑边缘正常皮肤的黑素细胞可向白斑中心匐行性推移扩展，而大面积的白斑，只能依靠损害内毛囊球部的黑素细胞活化、增殖与移行，因此，治疗就困难的多。
　　⒍年龄与体质
　　年龄小者易治，年龄大者难治，这可能与不同的致病原因以及机体的代谢状况有关。亦与不同年龄黑素细胞与毛发的密度、功能有关。头发在15－30岁期间生长最快，老年头发生长缓慢，其毛囊的上皮细胞包括黑素细胞的活性亦降低。另外，随着年龄的增长，皮肤和毛囊内有活性的黑素细胞亦逐渐减少，每十年皮肤中黑素细胞数目大约下降8%－10%。至于更年期，由于内分泌失调，可导致白癜风病的发生、加重或复发，甚至难以控制。另外，我们在临床中发现，一些体质肥胖的青少年，尽管不属于肥胖症，但治疗效果相当差，甚至难以控制病情的发展，可能与营养结构及内分泌有关，其机制尚待进一步探讨。
　　⒎其它因素
　　患者在治疗过程中的精神情绪、饮食、作息状态也直接地影响着治疗的效果。除了社会因素导致精神情绪变化外，常见的是因白癜风皮肤损害给患者带来的精神压抑，以及对治疗的盲目悲观或过高期待引起的焦虑急躁。我们曾遇到一位青年农村女性的，因面部白斑影响了婚姻，整日待在家中，不愿出门见人，经门诊治疗六个月，白斑非但不见缩小，且仍不断扩大。后经大夫一再建议和劝告，在县城找了个临时工作，由于思想情绪的转移，结果尽管两个多月来未服药，但白斑却逐渐缩小，说明精神情绪直接影响着白癜风的治疗效果以及愈后转归。尽管医生在门诊中常对患者做耐心的心理疏导工作，但实际上多数患者是很难摆脱心理阴影的，这对白癜风的治疗是非常不利的。
　　许多患者在门诊时，能够明确讲述自己在饮酒或食海鲜后白斑扩大或复发加重，部分患者初病的诱发因素既由饮酒或过食海鲜所致。但相当一部分患者在治疗过程中，不听医生劝告，仍间断饮酒或食海鲜，导致白斑不断扩展，难以控制病情。这样的患者，在门诊时又往往不愿承认自己在治疗过程中的饮酒、食海鲜史，常被陪同而来的妻子或子女说穿，这种做法，不仅是对自己的不负责任，也给医生判断病情，调整药物带来错觉，同时也是对医生的不尊重甚至伤害。还有许多青少年在暑假前治疗效果很好，但经过一个暑假后，即使未中断治疗，白斑却又发展扩大，这种情况，常和患儿在暑假期间过多的饮用饮料有关。一些饮料中可能添加有V－C等强化剂，而饮料中的辅加成份如防腐剂、色料、咖啡等，在体内经代谢后，可能会产生对黑素细胞有毒性损害的产物，或引起体内钙代谢紊乱，从而加重了白癜风损害。
　　患者的作息规律紊乱或夜间作业、加班倒班、也会导致机体生物钟紊乱，神经内分泌失调，不仅影响白癜风的治疗效果，而且会加速白斑的发展、扩散，这一点也应当引起医生和患者的高度重视。
　　综上，影响白癜风治疗效果的因素是非常复杂的、多种多样的。可以这样说，在诱发因素存在的情况下，药物是很难发挥作用的，不仅难以取效，常常连控制病情发展也做不到。治疗白癜风是这样，治疗其它疾病也同样如此。因此，患者一定要树立"三分治，七分养"的观点，听从医生的嘱咐，避免各种促发因素，才有可能取得好的疗效。那种认为只要服了大夫的药就如同进了保险箱，就应当有、也一定会有好的治疗效果，是患者就医过程中一种认识上的误区。